 |
Bulletin d'adhésion 2004 | ||
Imprimez cette page  |
|||
| Pour adhérer, utilisez le formulaire ci-dessous,
imprimez le et joignez votre chèque de 40 euros établi à l'ordre du Parti Radical de Gauche, l'ensemble mis sous enveloppe adressé au Parti Radical de Gauche, à l'attention de Patrick SURVIELLE, 8 impasse Canton, 64200, BIARRITZ |
|||
| Nom | obligatoire | ||
| Prénom | obligatoire | ||
| obligatoire | |||
| Téléphone | obligatoire | ||
| Rue | obligatoire | ||
| Code Postal et Ville | obligatoire | ||
|
Date et lieu de naissance
|
obligatoire | ||
| Profession | |||
| Mandat(s) électif(s) | |||
| Responsabilités syndicales | |||
| Coordonnées | |||
| Responsabilités associatives | |||
| Coordonnées | |||
|
|
|||
|
et rejoindre la Fédération des Pyrénées Atlantiques. |
|||
|
|
|||
| Je date et je signe sur la copie papier | |||
|
|
|||
|
Date
|
Signature
|
||